Création d’une fiche informative

IDENTIFICATION DE L’OFFICINE ET DU MAÎTRE DE STAGE
Dénomination commerciale de l’officine*

Adresse

Bâtiment ou lieu-dit
Rue
Code postal
Ville
Téléphone fixe
Téléphone mobile
E-mail
Nom, prénom du pharmacien maître de stage*
Date de fin d’agrément *
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TOPOGRAPHIE DE L’OFFICINE
Votre officine est-elle une pharmacie :
Indiquez, si vous le jugez utile, un ordre de grandeur de l’activité de votre officine par le critère qui vous paraît le plus pertinent. (par exemple, nombre de clients / jour)
Département*

ASPECTS LOGISTIQUES DU STAGE

Distance entre la pharmacie et le point de desserte de transport en commun le plus proche (station de bus, métro/RER, tramway, gare SNCF)
Possibilité de proposer un moyen de transport (par exemple covoiturage ou autre)
Existe-t-il des facilités d’hébergement ?
Quels sont les jours et les horaires d’ouverture ?
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Seriez-vous éventuellement favorable à un stage de pratique professionnel partagé - (3mois/3mois)- pour permettre à un étudiant de découvrir deux officines différentes (par exemple ville/rurale) ?
ÉQUIPE OFFICINALE & ORGANISATION DES COMPETENCES
Nombre total de pharmaciens co-titulaires :
Nombre de pharmaciens adjoints (en ETP - équivalent temps plein) :
Nombre de préparateurs diplômés en ETP (en ETP - équivalent temps plein) :
Y-a-t-il d’autres membres du personnel :
Si oui, nombre et fonctions :
Votre pharmacie a-t-elle accueilli des stagiaires dans les années précédentes ?
Si oui, préciser le type de stage :
DÉLÉGATION DE MISSION A UN PHARMACIEN ADJOINT MAÎTRE DE STAGE
Envisagez-vous ce type de délégation ?

Si oui,

pour quel type de stage ?
dans quel domaine spécifique ?
pour quelle activité (par exemple management qualité, certification, homéopathie,MAD, etc…)
ACTIVITÉS DE L’OFFICINE
Votre pharmacie est-elle engagée dans une démarche de management de la qualité ?
Etes-vous engagé dans une démarche de certification ISO 9001 ou similaire ?

Avez-vous intégré les nouvelles missions dans votre exercice officinal ?

• Entretiens pharmaceutiques
• Bilan partagé de médication
• Education thérapeutique du patient
• Autres missions
Quels sont les domaines d’intérêts particuliers et de compétences spécifiques que vous avez développés dans le cadre de la gestion actuelle de votre officine :
• Participez-vous à des réseaux ?
• Si oui, lesquels
• Avez-vous une activité au titre de l’HAD ?
• Avez-vous une activité en relation avec un EHPAD ou une maison de retraite ?
Quelles sont les activités spécialisées de votre officine ?
Avez-vous d’autres centres d’intérêt ou d’autres compétences ?
Autres
DOMAINES PARTICULIERS ET SPECIFIQUES DE COMPETENCES DU MAÎTRE DE STAGE
Etes-vous titulaire d’un (de) diplôme(s) universitaire(s) ?
• Si oui, lequel (lesquels) ?
Etes-vous titulaire d’une (de) formation(s) spécialisée(s) ?
• Si oui, laquelle (lesquelles) ?
Avez-vous d’autres centres d’intérêt professionnels ou compétences supplémentaires ?
Résumez en quelques lignes les points forts de votre parcours professionnel

DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU ET AUTRES FORMATIONS

Pouvez-vous expliciter brièvement, les axes de formation que vous avez retenus comme stratégiques et ceux que vous projetez pour l’avenir ?
Envisagez-vous d’y associer un étudiant stagiaire ?
Organisez-vous d’autres formations pour vous et votre équipe ?
Si oui, lesquelles?
MOTIVATION DU MAÎTRE DE STAGE – ATTENTES DU MAÎTRE DE STAGE
Merci de développer en quelques arguments votre implication et les raisons qui vous ont conduit à assumer votre responsabilité de maître de stage.
Qu’attendez-vous de votre étudiant stagiaire ?


Les champs accompagnés d'un astérisque* sont obligatoires.
Mise à jour le 6 octobre 2016

Données personnelles

Les informations recueillies à partir de ce formulaire font l'objet d'un traitement informatique destiné au Collège des pharmaciens conseillers et maîtres de stage.
Pour la finalité suivante : Aider les étudiants dans leur choix d'un pharmacien maître de stage par la mise en ligne d'une fiche informative.

Les éléments renseignés non conformes à l'éthique de la profession et aux valeurs du Collège ne seront pas retenus.

Votre fiche sera sur le site du Collège dans les 72 heures suivant votre envoi

Si vous rencontrez un problème pour renseigner la fiche, contactez- nous à l'adresse pharmaciens.maitres.stage@gmail.com