Prévention, éducation à la santé et ETP

Définitions des concepts

La prévention

La prévention constitue l’ensemble des mesures visant à éviter ou à réduire le nombre et la gravité des maladies ou des accidents. 

On distingue trois niveaux de prévention : 

• La prévention primaire se situe en amont de l’apparition des problèmes de santé. Elle vise à diminuer l’incidence d’une maladie ou d’un accident dans une population donnée, et donc à réduire le risque d’apparition de nouveaux cas (ex : vaccination). 
• La prévention secondaire se situe au tout début de la maladie. Elle tente de diminuer la prévalence d’une maladie dans une population donnée, et donc de réduire sa durée d’évolution. Elle comprend le dépistage et le traitement précoces de la maladie.
• La prévention tertiaire a pour but d’éviter les récidives ou les complications d’une maladie avérée. Il s’agit de réduire les invalidités fonctionnelles consécutives à la maladie. Elle prend en compte les actions du domaine de la réadaptation, de l’intégration et de la réinsertion professionnelles et sociales.

L’Ordre national des pharmaciens a élaboré et mis à disposition en novembre 2018 un rapport intitulé « Développer la prévention en France ». Celui-ci illustre le rôle et l’implication des pharmaciens dans les 3 niveaux de prévention et émet 15 propositions pour les renforcer. Des leviers de mise en œuvre, nécessaires à la mise en pratique concrète de ces propositions, y sont également mentionnés. Ce rapport et sa synthèse peuvent être consultés sur les sites de l’Ordre et du Cespharm.

L’éducation pour la santé

L’éducation pour la santé a été définie par l’OMS (36e assemblée mondiale de la santé, 1983) comme « tout ensemble d’activités d’information et d’éducation qui incitent les gens à vouloir être en bonne santé, à savoir comment y parvenir, à faire ce qu’ils peuvent individuellement et collectivement pour conserver la santé, à recourir à une aide en cas de besoin ».

De façon plus précise, l’OMS indique que « l’éducation pour la santé est la composante des soins de santé qui vise à encourager l’adoption de comportements favorables à la santé. […] Par l’éducation pour la santé, on aide les gens à élucider leur propre comportement et à voir comment ce comportement influence leur état de santé. On les encourage à faire leurs propres choix pour une vie plus saine. On ne les force pas à changer. […] L’éducation pour la santé ne remplit pleinement sa fonction que si elle encourage les gens à participer et à choisir eux-mêmes. Ainsi, ce n’est pas faire de l’éducation pour la santé que dire simplement d’adopter un comportement favorable à la santé » (Manuel d’éducation pour la santé dans l’optique des soins de santé primaires. Genève : OMS ; 1990). 

Ainsi que cela a été défini dans le Plan national d’éducation pour la santé (Ministère de l’emploi et de la solidarité, Secrétariat d’Etat à la Santé et aux Handicapés ; février 2001), « l’éducation pour la santé a pour but que chaque citoyen acquière tout au long de sa vie les compétences et les moyens qui lui permettront de promouvoir sa santé et sa qualité de vie ainsi que celles de la collectivité. (…) Elle s’adresse à la population dans toute sa diversité avec le souci d’être accessible à chacun. (…) L’éducation pour la santé aide chaque personne, en fonction de ses besoins, de ses attentes et de ses compétences, à comprendre l’information et à se l’approprier pour être en mesure de l’utiliser dans sa vie ».

L’éducation thérapeutique du patient

En 1998, un groupe de travail de l’OMS-Europe a proposé une définition de l’éducation thérapeutique du patient – ETP – (reprise par la Haute Autorité de Santé [HAS] et l’Institut National de Prévention et d’Éducation pour la Santé [INPES], 2007) : 

• L’éducation thérapeutique du patient est un processus continu d’apprentissage, centré sur le patient et faisant partie intégrante de sa prise en charge.
• Elle « vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique ».
• Elle comprend des activités organisées de sensibilisation, d’information, d’apprentissage de l’autogestion et de soutien psychosocial, liées à la maladie et à son traitement.
• Elle a pour but d’aider les patients (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur traitement, à collaborer avec les soignants et à maintenir ou améliorer leur qualité de vie.

Il s’agit donc de rendre le patient le plus autonome possible dans sa propre prise en charge. L’article 84 de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009) inscrit l’éducation thérapeutique du patient dans le Code de la santé publique (Art. L. 1161-1 à L. 1161-6). L’ETP est ainsi officiellement reconnue comme s’inscrivant dans le parcours de soins du patient.

Contrairement aux idées reçues, l’ETP ne se résume pas à la délivrance d’une information ou d’un conseil, fussent-ils de qualité. Certes, il existe une part d’information et de conseils dans l’éducation thérapeutique. Cependant, ainsi que cela a été démontré, informer et conseiller ne suffisent pas à rendre le patient compétent (HAS, 2007). L’éducation thérapeutique aborde des contenus relativement complexes qui nécessitent un apprentissage souvent long et soutenu. En ce sens, elle est plutôt une formation. 

L’information

Elle est centrée sur des contenus scientifiques ou techniques. Les activités d’information se manifestent par l’absence de directivité dans le discours du professionnel de santé.

Le conseil

Il est centré sur celui qui délivre et qui communique ce qu’il pense être bon pour le patient. A travers les activités de conseil, il s’agit de diriger le patient vers un comportement souhaité.

L’éducation thérapeutique

Elle est centrée sur le patient (en particulier, prise en compte de ses connaissances antérieures, de son contexte de vie, de son expérience de la maladie, de ses besoins et de ses attentes, participation à la prise de décision le concernant, respect de ses préférences et de ses choix, …) et la relation professionnel de santé/patient (écoute active, empathie, …), sur l’apprentissage et l’accompagnement. Il s’agit de donner aux patients les moyens de participer activement à la gestion de leur maladie et de devenir ainsi « acteur de leur santé ».

Selon la HAS (2007), l’ETP concerne l’ensemble des professionnels de santé impliqués dans la prise en charge des patients ayant une maladie chronique, dont les pharmaciens. Pour être efficace, l’ETP doit être réalisée par une équipe multi-professionnelle et interdisciplinaire, intégrant un travail en réseau (formel ou informel).

Pour en savoir plus, le site www.cespharm.fr recense les principaux organismes impliqués dans la prévention, l’éducation pour la santé et l’éducation thérapeutique (rubrique «L’éducation pour la santé/quels organismes ?»). Une bibliographie relative à ces domaines est proposée en annexe.

Les rôles du pharmacien

L’éducation pour la santé est une obligation déontologique pour le pharmacien. L’article

R. 4235-2 du Code de la santé publique précise en effet que le pharmacien « doit contribuer à l’information et à l’éducation du public en matière sanitaire et sociale ».

L’article L. 5125-1-1 A du Code de la santé publique définit les missions des pharmaciens d’officine. Il mentionne notamment que ces derniers :

• contribuent aux soins de premier recours (parmi lesquels l’éducation pour la santé, la prévention et le dépistage),
• peuvent effectuer certaines vaccinations, dont la liste est fixée par arrêté ministériel,
• peuvent participer à l’éducation thérapeutique et aux actions d’accompagnement de patients.

En outre, le décret n°2018-841 du 3 octobre 2018 précise les conseils et les prestations pouvant être proposés par les pharmaciens officinaux dans le but de favoriser l’amélioration ou le maintien de l’état de santé des personnes, dont :

• la mise en place d’actions de prévention et de promotion de la santé parmi les domaines d’action prioritaires de la stratégie nationale de santé,
• la participation au dépistage des maladies infectieuses et non transmissibles,
• la réalisation d’actions de suivi et d’accompagnement pharmaceutique.

Dans le cadre de la convention nationale pharmaceutique, les pharmaciens d’officine peuvent accompagner les patients sous anticoagulants oraux, les patients asthmatiques traités par corticoïdes inhalés, les personnes âgées polymédiquées ainsi que les patients sous chimiothérapie orale. Cet accompagnement s’effectue sous la forme d’entretiens pharmaceutiques formalisés (modalités pratiques de mise en œuvre détaillées sur le site www.ameli.fr). 

Sensibiliser et informer le public, promouvoir la prévention et le dépistage 

Le pharmacien peut s’impliquer notamment en : 

• participant aux campagnes de sensibilisation et d’information sur des sujets de santé publique ;
• transmettant des informations scientifiquement validées sur les moyens de prévention, sur les maladies, … en ayant le souci de délivrer un message adapté et accessible au public. La remise personnalisée de brochures d’information peut être très utile pour renforcer le(s) message(s) ;
• vaccinant contre la grippe saisonnière les adultes ciblés par les recommandations vaccinales en vigueur (sous réserve de respecter les conditions requises détaillées dans le décret n°2019-357 et l’arrêté du 23 avril 2019 – voir l’annexe n°1) ;
• relayant les campagnes de dépistage des maladies ;
• participant au dépistage de certaines maladies, notamment via la réalisation des tests rapides d’orientation diagnostique autorisés à l’officine (listés dans l’arrêté du 1er août 2016). A titre dérogatoire, dans le cadre de la crise sanitaire, le pharmacien peut réaliser des tests antigéniques nasopharyngés pour la détection du virus SARS-Cov 2 (arrêté du1^er juin 2021) ;
• repérant les personnes à risque et les orientant vers une consultation médicale.

Effectuer certaines vaccinations (liste fixée par arrêté ministériel)

A ce jour, sous réserve de respecter les conditions requises (détaillées dans l’arrêté du 23 avril 2019), le pharmacien peut vacciner contre la grippe saisonnière les personnes majeures, à l’exclusion de celles ayant des antécédents de réaction allergique sévère à l’ovabulmine ou à une vaccination antérieure (arrêté du 23 avril 2019 modifié).

A titre dérogatoire, dans le cadre de la crise sanitaire, il peut également vacciner contre la Covid-19 (décret n° 2021-248 du 4 mars 2021).

Aider le patient à la compréhension de sa maladie et de ses traitements

Pour adhérer à la proposition de traitement, le patient doit comprendre les mécanismes de sa maladie, l’action de ses médicaments, les bénéfices escomptés et les effets indésirables potentiels. Le contenu des informations doit être adapté pour répondre aux besoins d’information du patient. Il convient d’évaluer au préalable ce que le patient sait au sujet de sa maladie et de son traitement en vue de renforcer ou rectifier les données comprises par le patient. L’utilisation de différents outils (dessin, schéma, brochure d’information ou explicative, notice, …) peut s’avérer utile pour faciliter la compréhension du patient. Il est important de s’assurer de cette dernière en demandant au patient de reformuler ce qu’il a retenu des informations transmises.

Promouvoir le bon usage du médicament 

Lors de la dispensation, le pharmacien s’attachera notamment à :

• Expliquer les modalités de prise des médicaments et vérifier la bonne compréhension du schéma de prise.
• Apprendre au patient les techniques particulières d’administration de certains médicaments (technique d’inhalation, d’injection, …) – voir paragraphe suivant.
• Pour les maladies chroniques longtemps asymptomatiques (HTA, diabète de type 2, hyperlipidémie, glaucome à angle ouvert, …) : insister sur la nécessité d’une prise régulière des traitements, même si le patient ne ressent pas de symptômes.
• Sensibiliser le patient aux risques de la prise de médicaments en dehors de tout conseil pharmaceutique ou médical.
• Apprendre au patient à « gérer » les effets indésirables : éduquer le patient à la reconnaissance des effets indésirables, informer sur les moyens de diminuer le risque de leur survenue, expliquer la conduite à tenir s’ils surviennent et s’assurer de la bonne compréhension du patient. 
• Faciliter l’organisation pratique de la prise des médicaments : élaborer avec le patient un plan thérapeutique personnalisé clair et détaillé (opérationnel) en intégrant au mieux ses contraintes et ses habitudes de vie, aider le patient à adapter ses prises de médicament(s) dans des situations particulières (gestion du décalage horaire, d’un oubli de prise, …). 

Apprendre et renforcer les techniques particulières de prise de certains médicaments

Il est essentiel d’apprendre aux patients à utiliser correctement les médicaments nécessitant une technique d’administration particulière (par exemples : instillation d’un collyre, inhalation d’un médicament antiasthmatique, …). Plus qu’un long discours, une démonstration suivie d’un essai par le patient sont souhaitables pour permettre un apprentissage efficace des bons gestes d’utilisation. L’apprentissage technique n’étant pas acquis une fois pour toutes, le pharmacien proposera régulièrement aux patients de vérifier les modes de prise des médicaments. Il s’agit de maintenir et renforcer les compétences techniques des patients.

Aider le patient à l’apprentissage de l’autosurveillance

Le pharmacien peut jouer un rôle important dans l’apprentissage de l’autosurveillance de la maladie et de ses traitements, notamment :

• Eduquer le patient à l’automesure : La délivrance d’un dispositif d’autosurveillance (lecteur de glycémie, auto-tensiomètre, débitmètre de pointe, …) devra systématiquement s’accompagner d’une information pédagogique complète sur le mode d’utilisation pratique de l’appareil, la fréquence et les conditions de la mesure. Demander au patient d’effectuer lui-même une automesure, sous la guidance du pharmacien,permettra un apprentissage efficace de la technique d’automesure.
• Eduquer le patient à la reconnaissance des signes d’alerte : Pour leur sécurité, les patients doivent pouvoir reconnaître les signes d’alerte (signes évocateurs d’un mauvais contrôle de la maladie, de la survenue d’un effet indésirable « majeur » d’un médicament, …) justifiant une consultation rapide. 

Soutenir et accompagner les patients

Du fait de son accessibilité, de la fréquence des contacts et de la bonne connaissance des patients (et de leur environnement), le pharmacien occupe une place privilégiée pour les accompagner dès l’annonce du diagnostic, au moment de la mise en route du traitement et tout au long de leur prise en charge. Il représente un soutien pour le patient (et ses proches), en particulier en cas de difficultés liées aux traitements, de survenue d’une complication ou d’un événement majeur intervenant dans la vie du patient, de chute de motivation ou de confiance en soi et/ou envers les propositions de soins envisagées. Il s’agit notamment de :

• Encourager le patient à exprimer ses inquiétudes, ses doutes et/ou ses difficultés éventuels liés à la maladie et à son traitement, sans les minimiser ; 
• Etre disponible et à son écoute, sans le juger ;
• Faire preuve d’empathie ;
• Porter de l’intérêt au patient, sans ingérence ;
• Valoriser tous les efforts réalisés par le patient (même minimes) ;
• Orienter si besoin le patient vers une association de patients et/ou une structure d’éducation thérapeutique.

Les outils de communication

Les explications orales sont indispensables ; toutefois, la remise personnalisée de brochures au patient, l’apposition d’affiches, la diffusion de vidéos de santé publique et la réalisation de vitrines éducatives sont des supports utiles au dialogue.

Documents d’information et d’éducation du public

Mis gracieusement à disposition du pharmacien 

De nombreux outils destinés au public sont proposés aux pharmaciens, élaborés par des organismes très divers. Avant de les proposer au public, il est nécessaire de s’assurer de leur qualité et d’effectuer un travail de sélection en fonction de la pertinence du sujet traité et de l’exactitude des messages exposés. 

Parmi les divers éditeurs de documents, les organismes institutionnels, relais des recommandations officielles dans le domaine de la santé, produisent des documents fiables et de qualité. Il s’agit par exemple de : 

• l’Agence nationale de santé publique (Santé publique France)
• l’Institut national du cancer (INCa) 
• l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)… 

D’autres éditeurs produisent des documents de qualité plus variable qui imposent un travail de validation par le pharmacien. Citons par exemple :

• les associations de patients et de professionnels dont les statuts, la composition, les objectifs et les moyens sont très divers ; 
• les laboratoires pharmaceutiques dont il convient de distinguer les documents à visée purement commerciale et les brochures associant des informations et messages éducatifs. 

Pour aider les pharmaciens à proposer au public des supports d’information pertinents et actualisés, le Cespharm, Direction de l’Ordre des pharmaciens (voir présentation au paragraphe IV), élabore et sélectionne des documents pratiques, à caractère éducatif et conformes aux recommandations en vigueur. Ces documents sont gratuitement mis à la disposition des pharmaciens et accessibles à la commande en ligne sur son site Internet www.cespharm.fr (voir paragraphe IV.2.2). 

Achetés par le pharmacien et offerts aux clients

Ex. : « Les fiches conseils de votre pharmacien Info Santé », parution mensuelle sans publicité.

Achetés par le pharmacien et proposés à la vente en officine

Depuis l’arrêté du 24 avril 2001, les pharmaciens sont autorisés à « conseiller, dispenser et vendre des supports d’information relatifs à la prévention, l’éducation pour la santé et le bon usage du médicament ». 

Les vitrines

Les vitrines sont, pour une pharmacie, l’un des moyens de communication autorisés vers l’extérieur. Elles constituent une opportunité de diffuser des messages de santé publique, mais aussi de faire connaître au public et aux patients l’étendue des compétences et du rôle du pharmacien ainsi que les éventuelles spécificités de l’officine en question (dépistage, aide à l’arrêt du tabac, entretiens pharmaceutiques, vaccination antigrippale …).

NB : L’image de certaines pharmacies étant plus commerciale qu’informative, le projet de révision du Code de déontologie prévoit d’intégrer l’obligation, pour les pharmaciens, d’afficher une part conséquente de messages de santé publique dans leurs communications (dont les vitrines des officines).

Pour une communication optimisée, il importe de :

• ne sélectionner qu’un, voire deux, thèmes lors de la conception d’une vitrine ;
• diffuser des messages de santé publique ;
• proscrire les amoncellements anarchiques de PLV (Promotion sur le Lieu de Vente) ;
• bannir les vitrines exclusivement centrées sur des produits de parapharmacie afin de valoriser le rôle du pharmacien.

Le stagiaire doit apprendre à concevoir une vitrine avec les autres membres de l’équipe officinale.

Depuis quelques années se développent toutefois des entreprises spécialisées, proposant des écrans et des affichages de dimensions variées ainsi que des vitrophanies pour animer les vitrines de pharmacies. Les messages diffusés par ces biais peuvent être élaborés sur-mesure.

Quel que soit le mode de conception choisi pour une vitrine, pour être « impactant », le message doit idéalement tenir compte de la saisonnalité et s’appuyer sur : 

• un thème adapté aux besoins de la clientèle de l’officine : vitrines pédagogiques (cholestérol, rhume, vaccination, trousse du voyageur…)
• ou une campagne de santé publique : des supports de communication (vidéos pour diffusion sur les écrans de pharmacies, affiches, brochures…) accompagnent généralement ces campagnes, le plus souvent consacrées à une pathologie (diabète, asthme, hypertension artérielle…) ou à la prévention (mesures barrières contre la Covid-19, tabac, dépistages organisés de certains cancers, vaccination, …).

Le Cespharm propose par ailleurs un programme visant à aider les pharmaciens à consacrer, tout au long de l’année, une partie de leur espace vitrine à l’éducation pour la santé et la prévention (voir paragraphe Programme la minute santé publique).