Fiche Informative existante

Modification de votre fiche informative

Dénomination commerciale de l'officine *

Adresse

Rue

Code Postal

Ville

Département*

Téléphone fixe

Téléphone mobile

Nom, prénom du pharmacien maître de stage*

Date de fin de l'agrément*

TOPOGRAPHIE DE L’OFFICINE Votre officine est-elle une pharmacie :

Indiquez, si vous le jugez utile, un ordre de grandeur de l’activité de votre officine par le critère qui vous paraît le plus pertinent. (par exemple, nombre de clients / jour)

ASPECTS LOGISTIQUES DU STAGE Distance entre la pharmacie et le point de desserte de transport en commun le plus proche (station de bus, métro/RER, tramway, gare SNCF)

Possibilité de proposer un moyen de transport (par exemple covoiturage ou autre)

Oui

Non

Existe-t-il des facilités d’hébergement ?

Oui

Non

Quels sont les jours et les horaires d’ouverture ?

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Dimanche

Seriez-vous éventuellement favorable à un stage de pratique professionnel partagé - (3mois/3mois)- pour permettre à un étudiant de découvrir deux officines différentes (par exemple ville/rurale) ?

oui

non

ÉQUIPE OFFICINALE & ORGANISATION DES COMPETENCES

Nombre total de pharmaciens co-titulaires :

Nombre de pharmaciens adjoints (en ETP - équivalent temps plein) :

Nombre de préparateurs diplômés en ETP (en ETP - équivalent temps plein) :

Y-a-t-il d’autres membres du personnel :

Oui

Non

Si oui, nombre et fonctions :

Votre pharmacie a-t-elle accueilli des stagiaires dans les années précédentes ?

oui

non

Si oui, préciser le type de stage :

Initiation

Application

Pratique professionnelle

DÉLÉGATION DE MISSION A UN PHARMACIEN ADJOINT MAÎTRE DE STAGE

Envisagez-vous ce type de délégation ?

Si oui,

pour quel type de stage ?

dans quel domaine spécifique ?

pour quelle activité (par exemple management qualité, certification, homéopathie,MAD, etc…)

ACTIVITÉS DE L’OFFICINE

Votre pharmacie est-elle engagée dans une démarche de management de la qualité ?

Etes-vous engagé dans une démarche de certification ISO 9001 ou similaire ?

oui

non

Avez-vous intégré les nouvelles missions dans votre exercice officinal ?

• Entretiens pharmaceutiques

oui

non

• Education thérapeutique du patient

oui

non

• Autres missions

oui

non

Quels sont les domaines d’intérêts particuliers et de compétences spécifiques que vous avez développés dans le cadre de la gestion actuelle de votre officine :

• Participez-vous à des réseaux ?

oui

non

• Si oui, lesquels

• Avez-vous une activité au titre de l’HAD ?

oui

non

• Avez-vous une activité en relation avec un EHPAD ou une maison de retraite ?

oui

non

Quelles sont les activités spécialisées de votre officine ?

Avez-vous d’autres centres d’intérêt ou d’autres compétences ?

Autres

DOMAINES PARTICULIERS ET SPECIFIQUES DE COMPETENCES DU MAÎTRE DE STAGE

Etes-vous titulaire d’un (de) diplôme(s) universitaire(s) ?

Oui

Non

• Si oui, lequel (lesquels) ?

Etes-vous titulaire d’une (de) formation(s) spécialisée(s) ?

Oui

Non

• Si oui, laquelle (lesquelles) ?

Avez-vous d’autres centres d’intérêt professionnels ou compétences supplémentaires ?

Résumez en quelques lignes les points forts de votre parcours professionnel

DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU ET AUTRES FORMATIONS

Pouvez-vous expliciter brièvement, les axes de formation que vous avez retenus comme stratégiques et ceux que vous projetez pour l’avenir ?

Envisagez-vous d’y associer un étudiant stagiaire ?

Oui

Non

Organisez-vous d’autres formations pour vous et votre équipe ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles?

MOTIVATION DU MAÎTRE DE STAGE – ATTENTES DU MAÎTRE DE STAGE

Merci de développer en quelques arguments votre implication et les raisons qui vous ont conduit à assumer votre responsabilité de maître de stage.

Qu’attendez-vous de votre étudiant stagiaire ?

Les champs accompagnés d'un astérisque* sont obligatoires.
Mise à jour le 6 octobre 2016

Données personnelles

Les informations recueillies à partir de ce formulaire font l'objet d'un traitement informatique destiné au Collège des pharmaciens conseillers et maîtres de stage. Pour la finalité suivante : Aider les étudiants dans leur choix d'un pharmacien maître de stage par la mise en ligne d'une fiche informative.  

Les éléments renseignés non conformes à l'éthique de la profession et aux valeurs du Collège ne seront pas retenus.

Il est précisé les points suivants :
1 – La rédaction de la fiche est sous la seule responsabilité du déclarant,
2 – L’enregistrement de la fiche informative se fait après modération du Collège,
3 – Il est recommandé de suivre les attentes du Collège.

Votre fiche sera sur le site du Collège dans les 72 heures suivant votre envoi

Si vous rencontrez un problème pour renseigner la fiche, contactez- nous à l'adresse pharmaciens.maitres.stage@gmail.com