Fiche Informative

Création de votre fiche informative

Dénomination commerciale de l'officine *

Rue

Complèment d'adresse

Code Postal

Ville

Département*

Téléphone fixe

Téléphone mobile

Nom, prénom du pharmacien maître de stage*

Date de fin de l'agrément*

TOPOGRAPHIE DE L'OFFICINE

Votre officine est-elle une pharmacie :

Indiquez, si vous le jugez utile, un ordre de grandeur de l’activité de votre officine par le critère qui vous paraît le plus pertinent. (par exemple, nombre de clients / jour, tranche de chiffre d’affaire - < 1,3 M€ - <2,6M€ …)

ASPECTS LOGISTIQUES DU STAGE

Distance entre la pharmacie et le point de desserte de transport en commun le plus proche (station de bus, métro/RER, tramway, gare SNCF)

Possibilité de proposer un moyen de transport (par exemple covoiturage ou autre)

Oui

Non

Existe-t-il des facilités d’hébergement ?

Oui

Non

Quels sont les jours et les horaires d’ouverture ?

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Dimanche

Seriez-vous le cas échéant favorable à un stage de pratique professionnel partagé pour permettre à un étudiant de découvrir deux officines différentes (par exemple ville/rurale)

oui

non

ÉQUIPE OFFICINALE & ORGANISATION DES COMPETENCES

Nombre total de pharmaciens co-titulaires :

Nombre de pharmaciens adjoints (en ETP - équivalent temps plein) :

Nombre de préparateurs diplômés en ETP (ETP - équivalent temps plein) :

Y-a-t-il d’autres membres du personnel :

Oui

Non

Si oui, nombre et fonctions :

Avez-vous accueilli des stagiaires dans les cinq années précédentes ?

oui

non

DÉLÉGATION DE MISSION A UN PHARMACIEN ADJOINT MAÎTRE DE STAGE

Envisagez-vous ce type de délégation ?

oui

non

ACTIVITÉS DE L’OFFICINE

Votre pharmacie est-elle engagée dans une démarche de la qualité ?*

Si oui, avec quel support (DQO, QMS Pharma, autre - précisez)

Parmi toutes les nouvelles missions* (loi HPST, Convention…) quelles sont celles que vous avez ou allez mettre en place dans votre exercice officinal ?

• Participez-vous à une structure de coordination des soins dans un cadre d’inter-professionnalité (CPTS, SISA, autres) ?

• Participez-vous à d’autres réseaux, d’autres organisations (Conseil de l’Ordre, URPS, syndicats professionnels…), ou associations.

• Si oui, lesquels ?

Avez-vous des activités d’enseignement/formation (étudiants en pharmacie, apprentis, DEUST préparateur) ?

• Si oui, lesquels ?

• Avez-vous une activité au titre de l’HAD ?

• Avez-vous une activité en relation avec un EHPAD ou une maison de retraite ?

Si oui pratiquez-vous la PDA ?

Autres, si oui, précisez

DOMAINES PARTICULIERS ET SPECIFIQUES DE COMPETENCES DU MAÎTRE DE STAGE

Etes-vous titulaire d’un DU, DIU…

Oui

Non

• Si oui, lequel (lesquels) ?

Avez-vous suivi une ou plusieurs formations spécifiques non diplômantes ?

Oui

Non

• Si oui, laquelle (lesquelles) ?

Y-a-t-il des domaines d’intérêts particuliers ou de compétences spécifiques que vous avez développés dans le cadre de l’exercice de votre activité officinale :

Résumez en quelques lignes les points forts de votre parcours professionnel

DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU ET AUTRES FORMATIONS

Pouvez-vous expliciter brièvement, les axes de formation que vous avez retenus comme stratégiques pour vous et pour votre équipe et ceux que vous projetez pour l’avenir ?

Envisagez-vous d’y associer un étudiant stagiaire ?

Oui

Non

MOTIVATION DU MAÎTRE DE STAGE – ATTENTES DU MAÎTRE DE STAGE

Les raisons qui vous ont conduit à vous impliquer comme maître de stage :

Vos attentes pour l’implication de votre étudiant stagiaire :

En conclusion, résumez en quelques lignes les points forts de votre parcours professionnel :

Les champs accompagnés d'un astérisque* sont obligatoires.
Mise à jour le 6 octobre 2016

Données personnelles

Les informations recueillies à partir de ce formulaire font l'objet d'un traitement informatique destiné au Collège des pharmaciens conseillers et maîtres de stage. Pour la finalité suivante : Aider les étudiants dans leur choix d'un pharmacien maître de stage par la mise en ligne d'une fiche informative.  

Les éléments renseignés non conformes à l'éthique de la profession et aux valeurs du Collège ne seront pas retenus.

Il est précisé les points suivants :
1 – La rédaction de la fiche est sous la seule responsabilité du déclarant,
2 – L’enregistrement de la fiche informative se fait après modération du Collège,
3 – Il est recommandé de suivre les attentes du Collège.

Votre fiche sera sur le site du Collège dans les meilleurs délais.

Si vous rencontrez un problème pour renseigner la fiche, contactez- nous à l'adresse pharmaciens.maitres.stage@gmail.com