Fiche Informative

Création de votre fiche informative

Dénomination commerciale de l'officine *

Adresse

Rue

Code Postal

Ville

Département*

Téléphone fixe

Téléphone mobile

Nom, prénom du pharmacien maître de stage*

Date de fin de l'agrément*

TOPOGRAPHIE DE L'OFFICINE

Votre officine est-elle une pharmacie :

Indiquez, si vous le jugez utile, un ordre de grandeur de l’activité de votre officine par le critère qui vous paraît le plus pertinent. (par exemple, nombre de clients / jour, tranche de chiffre d’affaire - < 1,3 M€ - <2,6M€ …)

ASPECTS LOGISTIQUES DU STAGE

Distance entre la pharmacie et le point de desserte de transport en commun le plus proche (station de bus, métro/RER, tramway, gare SNCF)

Possibilité de proposer un moyen de transport (par exemple covoiturage ou autre)

Oui

Non

Existe-t-il des facilités d’hébergement ?

Oui

Non

Quels sont les jours et les horaires d’ouverture ?

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Dimanche

Seriez-vous le cas échéant favorable à un stage de pratique professionnel partagé pour permettre à un étudiant de découvrir deux officines différentes (par exemple ville/rurale)

oui

non

ÉQUIPE OFFICINALE & ORGANISATION DES COMPETENCES

Nombre total de pharmaciens co-titulaires :

Nombre de pharmaciens adjoints (en ETP - équivalent temps plein) :

Nombre de préparateurs diplômés en ETP (ETP - équivalent temps plein) :

Y-a-t-il d’autres membres du personnel :

Oui

Non

Si oui, nombre et fonctions :

Avez-vous accueilli des stagiaires dans les cinq années précédentes ?

oui

non

DÉLÉGATION DE MISSION A UN PHARMACIEN ADJOINT MAÎTRE DE STAGE

Envisagez-vous ce type de délégation ?

oui

non

ACTIVITÉS DE L’OFFICINE

Votre pharmacie est-elle engagée dans une démarche de la qualité ?*

Si oui, avec quel support (DQO, QMS Pharma, autre - précisez)

Parmi toutes les nouvelles missions* (loi HPST, Convention…) quelles sont celles que vous avez ou allez mettre en place dans votre exercice officinal ?

• Participez-vous à une structure de coordination des soins dans un cadre d’inter-professionnalité (CPTS, SISA, autres) ?

• Participez-vous à d’autres réseaux, d’autres organisations (Conseil de l’Ordre, URPS, syndicats professionnels…), ou associations.

• Si oui, lesquels ?

Avez-vous des activités d’enseignement/formation (étudiants en pharmacie, apprentis, DEUST préparateur) ?

• Si oui, lesquels ?

• Avez-vous une activité au titre de l’HAD ?

• Avez-vous une activité en relation avec un EHPAD ou une maison de retraite ?

Si oui pratiquez-vous la PDA ?

Autres, si oui, précisez

DOMAINES PARTICULIERS ET SPECIFIQUES DE COMPETENCES DU MAÎTRE DE STAGE

Etes-vous titulaire d’un DU, DIU…

Oui

Non

• Si oui, lequel (lesquels) ?

Avez-vous suivi une ou plusieurs formations spécifiques non diplômantes ?

Oui

Non

• Si oui, laquelle (lesquelles) ?

Y-a-t-il des domaines d’intérêts particuliers ou de compétences spécifiques que vous avez développés dans le cadre de l’exercice de votre activité officinale :

Résumez en quelques lignes les points forts de votre parcours professionnel

DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU ET AUTRES FORMATIONS

Pouvez-vous expliciter brièvement, les axes de formation que vous avez retenus comme stratégiques pour vous et pour votre équipe et ceux que vous projetez pour l’avenir ?

Envisagez-vous d’y associer un étudiant stagiaire ?

Oui

Non

MOTIVATION DU MAÎTRE DE STAGE – ATTENTES DU MAÎTRE DE STAGE

Les raisons qui vous ont conduit à vous impliquer comme maître de stage :

Vos attentes pour l’implication de votre étudiant stagiaire :

En conclusion, résumez en quelques lignes les points forts de votre parcours professionnel :

Les champs accompagnés d'un astérisque* sont obligatoires.
Mise à jour le 6 octobre 2016

Données personnelles

Les informations recueillies à partir de ce formulaire font l'objet d'un traitement informatique destiné au Collège des pharmaciens conseillers et maîtres de stage. Pour la finalité suivante : Aider les étudiants dans leur choix d'un pharmacien maître de stage par la mise en ligne d'une fiche informative.  

Les éléments renseignés non conformes à l'éthique de la profession et aux valeurs du Collège ne seront pas retenus.

Il est précisé les points suivants :
1 – La rédaction de la fiche est sous la seule responsabilité du déclarant,
2 – L’enregistrement de la fiche informative se fait après modération du Collège,
3 – Il est recommandé de suivre les attentes du Collège.

Votre fiche sera sur le site du Collège dans les 72 heures suivant votre envoi

Si vous rencontrez un problème pour renseigner la fiche, contactez- nous à l'adresse pharmaciens.maitres.stage@gmail.com